等待期、宽限期、复效期、理赔时效,保险合同的这几个关键时间你知道吗?

最后更新 : 2019.08.31

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保单

保险合同是有期限的合同,在约定时间内生效,在约定时间内赔付。对于保单持有者来说,时间长了,产品条款记不住那么多,但是有几个通用的关键时间,影响到保单的效力,一定要了解。

这几个关键时间就是:等待期、宽限期、复效期和理赔时效,今天就说说:

等待期

通常又叫“观察期”,是指保险合同生效后的一段时间。在此期间内,发生保险事故,保险公司不用承担赔付保险金责任。等待期在健康险如重疾、医疗、护理等险种中最为常见,寿险中也会有类似规定。等待期的设定主要是为了规避逆选择的道德风险,维护正常投保者的利益。

重疾险等待期一般90天180天最为常见长的也有一年

在等待期内因非意外因素确诊重疾,通常会退还所交的保费,并终止合同,这个大家都能接受。但生病并不是突然发生的,现实生活中还另一种极端情况:在等待期内发现患病,过了等待期之后才被确诊为重疾。保险公司就有理由怀疑患病和确诊之间存在关联,可能拒绝赔付。

等待期

因为部分重疾产品会在条款中约定,在等待期发病就诊的、并延续至观察期后导致重大疾病理赔的,保险公司不予赔付(见“等待期”第3条约定)。对于此类约定,如果因此发生纠纷,保险公司负有举证责任,证明被保人在等待期内就诊的疾病,和确诊的重疾有直接关系,否则还是需要赔偿。

医疗险等待期一般是30天,也有60天,因意外伤害而进行治疗的没有等待期。

对于一年期医疗险产品,等待期通常只适用于第一个保险年度,连续投保时,不需要重新计算等待期。但是要留意产品升级或者转换,是否会重新计算等待期。对于理赔频次高的医疗险种,续保可能对每年都会重新审核健康要求,一样会影响理赔。

寿险产品没有同等意义的等待期,它的条款里,并没有明确出现“等待期”这三个字。

但是它同样有规定一定期限,在这个时间身故,只能赔约定保费或现金价值,功能上类似等待期,一般会直接写在“保险责任”条款这一栏。寿险的等待期”,时间短的有180天、90天,长的有1-2年,现在市场上比较主流和人性化的设计是180天

寿险中除了要注意上述的“类等待期”,还有一个地方需要大家注意。在免责条款中,一般还有一个“自杀等待期”,通行的是两年。通常认为自杀意图不会维持超过两年时间,两年之后如果出现自杀,还是可以获得赔偿的。

宽限期

在期交保费的长期险合同中,如果未及时缴纳保费,通常缴费日期次日起60天内,称为宽限期,发生保险事故正常赔付现在很多的一年期险种也有给到这个宽限条款,15天到60天不等。宽限期可以视为延期缴费的一种优惠,如果发生理赔,需要扣除欠缴的保费。

宽限期内补缴保费,合同效力不会受到影响,如果缴费困难,部分长期型寿险和重疾合同中,可以选择减额交清或变更为展期保单,来维持保单效力。通俗解释是,通过保单的现金价值,扣除利息后,作为一次性缴清剩余保险的费用。减额交清持保单期限不变,减少对应保额;展期保单维持保单保额不变,减少对应有效期限。

超过宽限期未缴费的,保险合同的效力就会暂时中止,但并不是保单就没用了。保单后续会进入复效期,我们可以补缴保费,把它“复活”,继续生效。

复效期

效力中止的保险合同,可以在宽限期结束后的2年内申请复效,复效成功合同继续有效。也就是说保费在断缴最长“60日+两年”之内,可以“起死回生”。对于长达终生的重疾或寿险保单,这种约定也是相当人性化,但代价也比较“惨重”。

复效

首先复效需要提交申请,健康险产品,以重疾险为代表,还需要重新进行健康告知,甚至需要提交体检报告等。符合健康要求的,等待期也需要重新计算,在保单复效之前,及复效后的等待期内,发生保险事故,保险公司是不承担保险责任的。

一旦进入复效期,钱没少交,还损失保险期限。如果2年复效期没有操作,保单就终止效力,正式宣“死亡”了保险公司会扣除相关费用后,退回剩余的现金价值。

理赔时效

理赔时效相关的,一个是消费者的索赔时效,一个是保险公司的保险金给付时效。

1、索赔时效

索赔时间规定了在保险事故发生多久后,我们必须提出赔付申请,超过一定期限会影响到赔付结果甚至无法理赔。

首先是报案的时间。由于保险事故的判定十分复杂,事故发生后多久报案,会对保险公司认定事故的性质、损失程度等方面产生一定的影响,所以一般保险公司都会要求及时报案。

报案时间不同险种会有差异,有些会注明明确时间,有些则是规定“及时通知”

重疾险,医疗险及寿险产品,常见明确要求发生保险事故10天之内通知保险公司。

意外事件因为本身属于突发,对事故的认定需要短时间内展开(尤其是意外致死),所以意外险的报案时间,一般会要求发生保险事故48小时之内明显短于其他险种

还需留意的是,如果事故发生超出一定时间,就不是影响保险公司的事故认定了,我们可能会直接失去保险金给付请求权。这一部分内容,是为了监督消费者行使自己的权利,减少理赔纠纷。

《保险法》第二十六条规定:索赔时效从被保险人或受益人知道、或应当知道保险事故发生日起算,人寿保险的索赔时效为5年,其他险种一般为2年,如果超过这个时间,保险公司有权拒赔。如果消费者对理赔金额不满意,要提起法律诉讼,同样适用这个时间要求。

超出索赔时效的案例,最常见被保人自己投保,发生事故无法申请理赔时(昏迷、身故),家人却不知情,无法通知保险公司。这时保险公司也无法主动知道保险事故的发生,错过索赔时效,就直接丧失了保险金请求的权利。所以避免这样的情形发生,大家在购买保险后,建议最好告知身边的亲人,有备无患。

2给付时效

索赔时效是对消费者索赔的时间要求,对应的,给付保险金的时效,就是对保险公司提出的要求。

《保险法》规定,保险公司在收赔偿请求后,应当及时作出核定,情形复杂的,应在三十日内作出核定。对于不属于保险责任的,应在核定后三日内,发出拒绝赔偿通知,属于赔偿责任的,应当达成赔偿协议十日内给付保险金。自接收到理完整赔材料之日起,最长理赔时间不超过六十日。

条款中提到的时间可能有点多,但在实际理赔中,如果是无异议的标准案件,不太遇到给付保险金不及时的情况,用到赔付时效的大都是理赔有争议的案件,遇到这种情况,记住最常用的是60日期限就好。

而且,避免人为造成时间延长,理赔时最好提前打电话与客服进行沟通问清具体材料,以免疏漏;同时把所有发票、清单、诊断书等,复印留档,备用其他险种之间理赔。

小结   

保险条款虽然晦涩枯燥,但很多关键内容是相似相通的,不需要我们一一去深究。我们把其中的关键内容进行学习归纳,既便于识别比较同类产品,挑选自己真实需求的服务,也便于我们日后管理自己的保单,避免因疏忽引起的不必要损失。

最后,投保是件严谨的事情,从我们度过犹豫期开始,就默认知晓并认可保险合同的内容。对于重点内容,普通消费者可以在首次阅读时额外标注,提醒自己。只有我们主动了解清楚条款,知晓自己的权利义务,才能更好的行使自己的保单权益。

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