医保卡外借影响面保险吗?是否影响理赔及该如何告知

最后更新 : 2019.11.17

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摘要:医保卡外借影响买保险的如实告知环节及理赔核赔过程,外借购药和外借看病的严重程度不一,对告知和核赔的影响程度也不一样。

不少人都有过医保卡外借使用的情况,比如药店买药、门诊挂号什么的。随着人么保险意识的增强,越来越多的人也开始关注医保卡外借对购买保险的影响。那外借医保卡影响买保险的依据是什么,究竟有什么影响?

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先说原因:医保卡外借,保险公司会默认就诊或购药记录是原持卡人的,增加了投保时的被保人如实告知和理赔时保险公司核赔的难度。

而在实务中,如果是用在药店买药、或者使用个人账户门诊付费(没有用来挂号),很难直接认定为持卡人自己生病;但如果被借持卡挂号看病,甚至拿去住院报销,无疑会被认定为持卡人自己生病。

使用情况的不同,对既往病史的认定影响有差异,同时在投保时和理赔时,保险公司的态度也会不同。

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先说医保卡外借对于理赔的影响,这是人们买保险最关心的。而在药店买药,和借用医保卡给人看病,对于理赔的影响相差较大。

很多人都有过这样的经历,自己医保卡里有钱,常年又用不了一次,就放在家里,偶尔给父母买个降压药,降糖药什么的。如果你属于这种情况,买了保险又没有告知这一情况,理赔时也不用太担心保险公司拒赔。

因为购药可能是为别人买的,就算是自己的,一种药品的适用症也有很多,所以核赔的时候,购药记录只算可疑,加大概率对理赔进行调查而已。如果真是本人生病,那么一定会有相关就医和诊断记录,凭保险公司的调查渠道,不用担心查不到;

否则,保险公司也怕一旦拒保,被人堵大门拉横幅,媒体曝光还损失品牌名誉,保险公司花出去的公关和广告费都不止赔的钱。如果最后打官司因为证据不足而败诉,那就赔了夫人又折兵,保险公司不做慈善但也不惜赔,有风险的事不会干。

工作中我也咨询过核赔的同事,确实不会单纯因为医保卡外借购药而拒赔的,但是如果恰好购药和患病有关联,几乎都会调查。

事实上,我国各地的医保政策不一样。部分地区,比如成都、广州等地,就明文规定,医保卡的个人账户允许为父母、子女等直系亲属支付医疗相关费用。这种情况下,显然为父母购药合情合理,保险公司更不可能以此来拒赔。虽然地方医保政策不同,但保险的条款和法律是全国统一的,保险公司只能一视同仁。

在门诊替他人支付门诊费(没有用来挂号)同这种情况类似,这里提到的买药和付费只是单纯动用个人账户的钱,不涉及到使用统筹报销的情况;也不包含拿着医生的处方来药店买药的情况。

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前文括号里专门备注“没有持卡挂号”,这里要专门说明下。

别人一旦用你的医保卡挂号,医院里的医疗记录,包括诊断、用药等都会在记录在你的名下,医院和医保都会证明是你生病,借用医保卡给他人住院也一样。如果你属于上面的情况,买保险时没有告知,保险公司理赔时,只会将该医疗记录视为你本人的来处理。

如果很不幸,该就医记录导致我们不符合保险的健康要求,或者属于理赔病种的既往症,被拒赔的可能性就较大;除非你能自己举证,且被采信;不说举证难度很大,这种情况往往已经到理赔纠纷的阶段了。如果借用的记录,符合保险公司的投保要求,那你就比较幸运,不会有什么影响。

两种情况对于保险理赔的影响就说完了。

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有人看完会第一部分会觉得,那看起来给父母买药对买保险也没什么影响嘛!不!我说的是理赔,你如果投保的话,核保对于医保卡外借的态度,又不一样了。

很多保险公司对于医保卡的外借,都是避之不及的。它才不管你是不是真的被借用买药或挂号。

因为理赔的时候,保单已生效,保险公司是被动的。如果拒赔,保险公司需要充分的理由,给出合理的证据;投保的时候,保险公司是主动的,它可以选择是否承保,哪怕我们实际健康达标,保守起见,它也可以不接受承保。

对于保险公司来讲,承保医保卡外借的用户,最大的风险在于澄清事实的成本和道德风险。

同样是高血压的药,如果在投保前,保险公司如何去采信你是借用,而自己身体健康呢?

调查成本高、难度大,保险公司更愿意做其他人的业务,体检服个降压药,有点准备都可以给到保险公司想要的血压值;

惹不起躲得起,为了不理赔被动,保险公司可能宁愿不做这笔生意。

外借医保卡看病就更过分了,借过一次谁知道会不会有第二次,会不会存在骗保的可能?况且,保险公司有的选,相比较外借过的,没有外借过的客户群体也很大,又不是没有市场。即便可以证明自己身体健康,在保险公司看来,仍然存在不诚信的风险。

所以,不要不把医保卡外借不当回事,买保险它的影响还是很大的。

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看到这里,已经外借过,又没有买保险的人就比较担心了。下面我们就要说,已经外借过,怎么买保险。

健康险投保前,都会要求健康告知,该告诉什么,不用告诉什么,就在这个环节。中国大陆的保险法要求,投保告知原则是询问告知,什么意思呢?就是问到的你回答,没有问到的,不用主动回答。

目前绝大部分保险公司,投保告知内容都类似,且没有主动问到医保卡是否有外借的情况,结合这个原则,我给到下面的投保建议。

只是偶尔给家人买药,或者在门诊付费,没有留下医疗记录的话;健康告知没有问到的,我们可以不主动告知借用情况,这是符合保险公司的投保要求的;但前提是我们身体实际健康,符合其他健康告知项,可以正常参保。

如果借用医保卡看过病,留下了医疗记录,且健康告知环节问到了该项;对于就医情形不严重,可以尝试智能核保或预核保,如果不影响保单利益,建议把它当做自己的就医记录,来进行告知;提交保险公司进行核保,通过了就可以正常购买,这样对我们也没有什么投保影响。

如果医疗记录比较严重,影响我们的投保权益,比如可能会被拒保,或者除外责任,你接受不了;就只能如实告知外借情况,看保险公司是否愿意进行核保,外借证据充分的条件下,少部分保险公司愿意接受核保;

不过,实际核保严了了,用户不满意;核保松了,保险公司也不肯。总之到了这一步,能投保就算大幸。

为什么不一开始就主动告知外借情形呢?

前面提到了保险公司的意愿,和逆选择的问题。花费时间和成本,保险公司调查核保的意愿不强;即便愿意核保,往往实际用户并不那么愿意接受体检,所以不太愿意做。所以,只要我们的实际健康符合,没有不合要求的医疗记录,按问卷如实告知操作是可以的。

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有伙伴可能会疑惑,保险公司怎么能查询到自己医保卡的消费记录?而且凭什么去查询这些信息,不侵犯隐私吗?实际保险公司从医保局等各种途径,能轻易查到我们的医保卡消费记录;并且你早已经授权保险公司查询了,在理赔申请书中,流行的读者都可以看到类似的授权声明:

“本人授权任何医疗机构、保险公司或其他机构,以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士,均可以将被保险人身体健康状况之资料向XX保险公司如实提供。”

以上回答均来自本人的实际工作经历,各保险公司的核保要求可能不尽相同,仅为各位提供思路,具体的情形还需根据实际情况操作。如果你有其他保险相关问题,可以添加作者微信:18771963034(长按复制)进行沟通和咨询!

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