经典理赔案例,总结七大人身保险理赔技巧

最后更新 : 2019.08.28

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理赔技巧

保险产品有别于普通商品,往往在理赔时才起作用。在人身保险领域,消费者在就医过程中,对医生描述病情都会被写进病历,最后这些将成为理赔的主要依据。然而通常事故的发生令人猝不及防,也许根本来不及通知自己的保险服务人员,所以自己掌握一定的理赔技巧是非常必要的。这篇文章将通过大量理赔案例,为您总结7大人身保险的理赔技巧,让你在有可能出现的理赔中少走弯路。

案例一:

张女士带着5岁的彤彤在小区广场玩耍,被滑旱冰的小朋友撞伤,伤势严重。双方家长随即送孩子去医院治疗。由于该事故为由他人造成,赔偿应由肇事方承担,所以彤彤的社保不能报销。与此同时,彤彤的意外医疗险因为就医时“未使用社保报销”,也只报销社保范围的60%。

虽然说损失有第三方来承担,但是如果当初不让医生将“他人碰撞”写入病历,那么社保可以报销一部分,同时意外医疗险也可以报销完剩下的部分,最后只需要承担社保范围之外的自费药即可。

好在这次医药费花费不多,如果花费大,对自己对肇事方都有一定的压力,解决起来可能不会那么顺畅,要是社保和商业保险能承担一部分,也不是什么坏事。当然,不是让大家去骗保。大型事故,有可能涉及走法律流程,那就该怎么办怎么办。

技巧一:小事故,尽可能不要让医生写“被他人致伤”。能多一点报销途径,减少一点损失,何乐不为?

案例二:

王先生被自家阳台花盆坠落砸伤,蛛网膜下腔出血,中度严重昏迷,符合他的重疾险中的中症的定义。他的妻子武女士为给他申请理赔。然而最后的结论竟然是拒赔,并且解除合同,退还保费!

开始武女士和代理人都认为可以得到30万保额的50%的赔付,也就是15万。虽然这份重疾险还在90天的等待期内,但是王先生的病症是意外导致,意外的突发性决定了它没有等待期,同时症状符合该重疾险对中症“中度严重昏迷”的定义,保险公司为何拒赔呢?

原来在急送医院后,慌乱中武女士没说明白是什么导致的,所以病历上也没有写清(后来才知道原因)。提交了理赔资料,导致“中度严重昏迷”的原因有许多,同时该份保单尚在等待期,所以保险公司进行正常的理赔流程,也就在此时,保险公司发现了王先生医保卡长期购买高血压药品这一信息,相当于他在带病投保,故解除合同。(高血压药品是给父母买的。)

其实如果知道了原因后让医生在病历中及时加入“花盆砸伤”这一原因,报险时也强调是“意外事故”,这样的话核赔程序会按照意外事故的流程进行,不用去调查很多东西,非常快!这样的话,王先生是极有可能获得15万的中症赔付,并且豁免后续保费,合同继续有效。虽然王先生人已昏迷,但是依然有再次罹患重疾的可能性,所以这份保单后续的保障对于他们这家人来说是非常重要的。

通过这个案例,你会发现写病历的重要性,结合其他理赔案例,我们总结出以下二、三、四个技巧:

技巧二:意外事故,一定要在就医时、报案时说明白,强调好。如果意外伤害不是特别严重,可能还达不到轻症,也有必要报案。因为你不知道此次事故会不会产生后遗症,万一正好会影响将来理赔其他重疾呢?但如果有过报案,可以说明这不是投保前的既往症,能避免许多麻烦。

  技巧三:请医生写病历时注意措辞,尽量不要出现“先天的、原生的、旧病复发、n年前的”。当然,保险公司调查出来,您也只能认了,毕竟您不诚信在先。Ps:就算是您没有既往症,但医保卡曾经给他人购买慢性病药,这也将视为您自身的疾病。

技巧四:如果你不知道医生会不会写其他的不利于的话,那就主动告诉医生“我有商业保险”,医生懂你的意思,会手下“留情”。毕竟医生也不希望为这个引起大的理赔纠纷。不过在此,还是奉劝各位,一定合规投保。理赔技巧可以帮助我们顺利理赔,而合规操作才是顺利理赔的根本!

案例三:

这是去年闹得沸沸扬扬的案例:客户2018年9月,通过支付宝为老公投保了好医保。2019年3月7日,因心律失常需要进行微创手术,进入武汉亚洲心脏病医院住院治疗。(以下简称“亚心”)

投保人很谨慎,由于不确定亚心是否在报销范围内,在手术当天,特意咨询了支付宝客服。蚂蚁保险平台上,只有自动应答机器人,人工无回复。转而拨打承保公司人保健康的客服热线,得到的回答是全国这么多医院,客服也无法确定是否能够理赔,让客户咨询院方。 

3月9日早上,客户通过朋友的协助,在人保健康官方网站上,查询到了该公司在湖北地区的指定医院。亚心在指定范畴内,并标注为三级甲等。(注:她买的好医保是人保健康的产品)

然而最后却因为没有在指定医院就医被拒保了。虽然官网上包含该医院,但他们买的产品“好医保”里明确规定需在二级及以上公立医院住院。亚心虽是三甲医院,但是私立医院,所以不在报销范围。自己买的保险一定要看清楚呀!

技巧四:根据保险合同上指定的医院就诊,多数为二级及以上公立医院,即县医院以上。不要只看医院大小,一些有名的三甲医院也不是公立医院。

好医保在线理赔界面

技巧五:医院给的一切资料应妥善保存,不然还要去重新开具,把理赔时间拖得很长。

技巧六:理赔要及时报案,业务员离职的可以直接打保险公司客服电话,根据引导一步步进行。另外,不是每个人都有资格向保险公司报案的,保险公司对报案人的身份会有所限制,报案人顺序一般是:投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人。

技巧七:按最快捷的途径提交材料,能用APP、官方微信公众号提交资料就不邮寄;能邮寄就不交柜面。只是目前大型案件还不能线上提交资料。哪怕是保险公司柜面就在您家门口,最终理赔资料也是给总部,不如您一步到位,直接寄到理赔部,快多了!

从以上7个理赔技巧,我们可以总结出购买人身保险,什么是重要的,什么没那么重要:

  1. 业务员的诚信度很重要,您的保单是否完全合规,带病投保,医保卡是否外借,这些都非常关键,直接决定赔还是不赔。如果业务员为了签单而隐瞒重要信息,这就是在为未来理赔埋雷,这是再有多少理赔技巧也是徒劳!
  2. 业务员的专业度很重要, 理赔不是搜集资料提交那么简单,出险时第一时间判断、跟医生沟通都很重要!这需要掌握一些理赔技巧、有一定医学知识和资源、有丰富的的理赔经验。另外业务员如果足够专业、有资源,可以帮助许多有疾病的客户多家保险公司同时投保,找到能接受自己的公司,以实现合规投保。
  3. 保险公司离自己家远近不重要,毕竟理赔资料都交总部,赔款总部打到受益人账户。有时离近了交柜面反而耽误很长时间! 家附近的大多只是一个卖保险的营业部而已,更多是为业务员提供举行活动、听课培训、投保办公的场所。与客户真正息息相关的保单信息变更、理赔报案,线上就可以快速完成。(ps:车险理赔率高,还是选自己家门口的公司;理赔率低的重大疾病保险、寿险,主要看条款和价格对自己好不好,用不着考虑公司,能卖保险的公司都很厉害,都能保。)

如何找到诚信又专业的保险业务员呢?保险经纪人是最终极的选择!

保险行业里,普通代理人的流失率高达80%,基本上周围资源利用殆尽,保险职业生涯也就走到尽头,能撑过两年的人不多。而保险经纪人更多作为终身的职业,国内保险经纪公司很少,经纪人在宣传时没有非常强大的品牌加持,更多是个人的专业素养和人格魅力作支撑。

保险经纪人代理多家保险公司产品,掌握大量保险信息,能给客户提供更多的选择,满足客户个性化的需求,尤其是带病的客户。所以说一般保险经纪人在专业度上不是普通业务员所能相提并论的。

另外保险经纪人相当于是客户找来的专业人士,代表自己去找产品。但不同于什么日韩代购,保险产品非常专业复杂,且有长期效力,所以《保险法》明确规定,出现问题,经纪人是要直接负法律责任。由此,保险经纪人往往更为谨慎,为投保人,更是为自己!有制度的制约,保险经纪人自然会更诚信些。

最后,经纪人可选产品较多,不像普通代理人只有一家公司的几款产品,所以根本用不着打擦边球,按规则来就好,这家不行换下一家!在经纪人这里,你能获知各种没听过的牛X保险公司,买到你所在区域线下买不到的好产品,最大限度地为你消除保险的行业壁垒。如此这般您都不能买到合适的保险,那就只能好好养生保健了!

您一定有疑问,既然保险经纪人这么好,我为什么没有听说过?我身边怎么没有?

因为保险是很专业的、很繁琐的,需要的学习的知识太多太广!没有一定基础知识很难胜任,我们公司就要求本科及以上学历。然而国内的保险风气糟糕,保险行业在人们眼中并不光鲜,自然难以吸引大量高素质人才入驻,因而只是小众群体!

正因如此,经纪行业吸引来的大都是真正热爱保险的人。接触保险经纪是需要一定的机缘的,每个经纪人都有自己动人的从业故事,都会经历大量的心路历程。

就像我,原本是公立学校的教师,同时从事珠宝鉴定工作,生了孩子突然想买保险,摸索了半年才遇到保险经纪人这种生物,紧接着主动加入这个充满魅力的队伍!通过这两年大大小小的理赔,家人越来越理解我做保险的热情,也十分支持我继续走下去。有时候还开玩笑说为我指定了小小接班人,等我老了,接管我客户,继续服务……

通过这些经典理赔案例,总结出七大人身保险的理赔技巧公布网络,一是希望能帮助有缘看到的你少走弯路,二是推销我们保险经纪人,推销我自己。专业的事交给专业的人,更多保险问题,欢迎垂询!

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