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本文给大家分享一个重疾险理赔案例。
这个案子是上个月的，拖到现在写，主要是因为我一直认为投保人缴纳保费，保险公司提供保障，被保人出险申请理赔，只要在保险责任内，保险公司履行赔付义务是天经地义的事，并不值得宣传。
但考虑到这个案例有一定代表性，所以最终还是决定写下来，供大家参考。（已征得被保人同意，文章关键信息模糊化处理）
先说说这个理赔案例的代表性在哪里
1、“小”保险公司的网销重疾险
“复星联合健康保险公司”的“康乐一生C款（升级版）”；
2、异地投保/被保人所在地无分支机构
复星联合健康保险目前只在北京、上海、广东、四川、江苏5省市设有分支机构开展保险业务。被保人投保地和现居地均在湖北武汉；
3、等待期内检查出甲状腺结节，后因甲状腺癌出险
4、出险保额较高（50万）且距保单生效才1年多时间。
下面开始记流水账了（因为没有跟保险公司起任何纠纷），各位当个故事看就行。
一、投保
2018年9月，客户（以下简称“A女士”）通过我投保了复星联合健康家的“康乐一生C（升级版）”。
为什么会选这款呢？
A女士对购买商业保险有自己的想法，事先就言明“只要纯重疾险”。OK，那就只能考虑网销产品了，结合A女士的体况和预算，最后选择了“康乐一生C”，50万重疾保额保终身，30年缴费，年缴保费4430元。
当然，彼时“康乐一生C”还不能用湖北地址投保，A女士表示理解并接受。核保通过后，保单于2018年9月11日承保生效，开始计算180天等待期。
二、体检发现甲状腺结节
2018年11月，A女士打电话给我，说检查出了甲状腺结节，对以前买的保险有没有影响。
医疗险30天等待期已过，但重疾险还是等待期内呢。
A女士担心要不要“补充告知”，对以后赔付会不会有影响。
检查出结节是在保单承保以后，补充告知肯定是不用的。
那对以后的赔付有木有影响呢？
我赶紧把合同翻出来确认，等待期内发现的异常是否影响以后理赔，这个每家保司的产品定义不会完全一样，主要体现在合同具体条款上。
康乐一生C是“确诊初次发生”（见图一），而不是 “首次发病并确诊”（见图二），更没有类似图三那样关于等待期的特殊要求。
所以，我给到A女士两个回复：
- 保单生效后检查出新的疾病或异常，并非投保前就已存在并知晓，不用补充告知；
- 不影响重疾险以后可能的理赔。
这里插一句：如果合同条款上有类似图二图三这样的描述，也不必补充告知，但等待期内检查出的症状，以后发展成相对应的重疾或轻/中症，会存在理赔纠纷。
所以，在疾病等待期（30-180天）内，尽量不要去做不必要的检查。（如果身体不舒服请忽略此条，治病救人当然更要紧。）
三、再次复查，医生给出手术建议
2019年11月，发现结节间隔1年后，A女士因再次体感不适前往武汉大学中南医院复查，医生怀疑恶性，给出手术建议，因尚在哺乳期，A女士决定等断奶后再手术。
后面就是众所周知的原因：新冠肺炎来袭，武汉封城。
四、确诊甲状腺恶性肿瘤，顺利理赔
一拖到了5月份。
2020年5月3日，A女士在协和医院办理住院，5月10日出院。
出院诊断“甲状腺恶性肿瘤”，病理诊断左右两侧均为“甲状腺乳头状癌”。
恶性肿瘤是“确诊即赔”的重疾之一，没有其他要求（持续状态或特定手术等），只要拿到病案资料，就可以着手办理理赔了。
5月14日，A女士通过医院公众号申请住院病案，直接邮寄给我；
5月18日，我代表A女士联系保司报案，很快收到保司回复，提示按邮件要求邮寄资料。（同一天我还申请了医疗险理赔，因理赔金额不大，不需要邮寄资料在线理赔即可，医疗险理赔本文不详谈。）
5月19日，顺丰快递已被签收，经电话跟保司确认无误后（有录音），开始等待保司处理。
到目前为止，客户只是在医院公众号上申请了一下住院病案而已，其他操作均由我代办。
虽然处理过多次大大小小的理赔，但这个案子我还是有点忐忑，毕竟可能会存在有争议的地方，如果保险公司找歪，理赔耗时耗力也挺让人头疼。
所以我一开始就跟客户说明了两点：
- 重疾出险有点快，保司一定会请第三方公估机构线下调查，如果越过我直接找你的话，请第一时间跟我讲，面访我跟你一起去；
- 这起理赔按条款没问题，但如果起纠纷的话（毕竟疫情过后重疾理赔案陡增，保司理赔部门压力也大），你也不必着急，交给我处理就好，最坏的情况就是讼诉。（即使起纠纷大概率也不会走到诉讼这一步）
A女士表示理解。
5月22日，A女士收到短信通知，保司开始受理理赔；
6月2日，第三方公估人约线下面访；
6月9日，公估人突访被保人单位；
医院、体检机构肯定要跑，但未经被保人同意，直接跑去单位调查，这个有点不厚道，看来保险公司请第三方调查还是下了本钱的。
……
中间省去我与保司理赔专员的若干次沟通，整体上还算是轻松愉快的，理赔专员服务态度很赞，还帮我给客户打电话安抚客户情绪。
有一个小插曲：因为首次就诊和住院不在同一家医院，中途保司让提供首次就诊的门诊病历，客户找不到，于是直接拒绝提供。
原因很简单：保险合同对重疾险理赔资料的要求中，并没有门诊病历这一项。
又是一番等待，终于在6月29日收到结案通知和理赔通知书，次日理赔款到账。
从保司开始受理到理赔款到账，总耗时39天，这还是在经历了线下面访的情况下。
这次理赔经历，总体来说我还是比较满意的。
之前想象中与保司干仗的场景完全没有发生，准备好的法律条款和法院近年来相关判例也都没派上用场，更不用说寻求公司理赔协助或诉至银保监了。
本以为这次理赔会增加不少理赔经验，结果跟之前每一次理赔案一样，并没有发生什么一波三折的故事，可能各位看官都觉得无聊。
写下这次经历主要还是想说明几个问题：
- 商业保险本质上就是一纸合同，合同条款才是最最主要的，其他都是次要；
- 商业保险都有一定的投保门槛，比如健康告知、职业类别等，请务必认真对待。在符合投保条件的前提下，发生了保险责任内的理赔，保司就必须承担赔付义务，即使保司找歪，咱跟它干心里也有底气；
- 没有经历过理赔的朋友不要想当然，保险公司的知名度和理赔体验不能划等号，该赔的一定会赔；
- 任何时候不要有隐瞒告知的想法，哪怕如实告知后被拒保，也比隐瞒告知承保后出险又被拒赔，更容易让人接受；
- 重疾险理赔难吗？看到这里，各位看官应该心里有数了。
流水账完~
以上
如果你有疑问或咨询投保，欢迎私信本人。
愿每一个人都可以买到适合自己的保险！
