带病投保两年后保险公司真的会赔付吗?

最后更新 : 2020.10.09

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首先表明观点,我不支持不如实告知投保!

原因很简单,这样操作会有理赔纠纷!是在给理赔埋雷。作为投保人,应当本着「最大诚信」原则进行投保。

个别没有底线的业务员,为了佣金或业绩考核,忽悠投保人隐瞒告知,或没有履行好说明义务,没有做好风险提示。

以上代理人的行为发生的法律后果,由保险公司承担,保险经纪人独立承担法律责任,但最终,依然会追责到业务员个人。

也有个别客户,或是不知道如实告知的重要性,没有仔细阅读健康问卷或投保询问。或者是存在侥幸心理,故意不如实告知。

但出险时,能否真正得到理赔?

首先,探讨第一个问题:带病投保两年后,到底能不能赔?

带病投保,要看是带的什么病,严重程度如何。

若是一般的既往症,比如慢性胃炎、胆结石、肾结石、甲状腺结节、乳腺结节等情况。可能自己也不重视,医生也没有建议进一步检查和治疗。

若没有告知,投保重疾险超过两年后,新发生了重疾责任。我认为是有可能得到理赔的,为何?

主要还是根据保险法第十六条第三款,合同成立两年后,保险公司就丧失合同解除权,发生保险事故的,就应当赔付。

此外,根据司法解释(二)第八条,保险公司以不如实告知为由拒赔的,首先需要解除合同。而合同成立超过两年,保险公司就丧失了前款规定的合同解除权。也就是不想赔也得赔。

这就是两年「不可抗辩」条款的使用方式和触发原理。

第二种情况,若是投保前发生的疾病,已经符合了合同定义的某一种重疾标准,则很可能是无法理赔的。

为何?商业保险保障的是不确定的风险。而这种情况,是确定会赔付的,就不属于可保范围。合同一开始就没有成立的基础。且投保人明显是故意骗保,严重违背了诚实信用的原则。

因此,保险公司依然可以解除合同,并拒绝赔付。

哪些情况会被拒赔?

若我们投保是,存在不如实告知,可能有以下几种情况,保险公司可以合理地拒赔,甚至解除合同。

等待期出险

等待期内发生重疾,一般的重疾险都会拒赔,并结束合同,通常是退回保费处理。

若等待期内发生轻症、中症呢?有的产品可能也会拒赔、结束合同、退回保费。

而有的产品没有做轻症/中症方面的规定,则我们自然可以倾向于消费者利益的理解,那就是本次拒赔,该轻症/中症免责,后续的其他责任继续有效。

合同成立两年内发生解除合同事由

谁能保证自己买了保险,两年内一定不出问题?个体疾病的发生,经常是出乎预料,无法预测的。

两年内若发生重疾,保险公司可以因投保人确实存在不如实告知,影响了承保或提高保费为由,解除合同并拒赔,是非常合理的操作。

或者,若重疾合同成立两年内,保险公司调查出(如抽检、理赔调查),投保前没有如实告知,影响到核保或加费的,也可以此为由解除合同。

发生的事故不符合保险责任

比如所患疾病属于重大疾病之外的其他重大疾病,合同条款中没有符合的病种定义;

或发生的疾病属于一般程度疾病,未达到重疾险合同中疾病的定义标准。

举个栗子,某客户买了某公司重疾险,发生了冠状动脉支架手术,但这款保险病种中没有这项责任,则无法理赔。

属于责任免除

比如:通常的重疾险,会有八九项责任免除条款。就算是过了两年,首次发生了重疾,但若符合责任免除的情况,依然是会被拒赔的。

投保前已经发生保险事故的

还有的人,在买保险之前就已经发生了合同约定的某种重疾,已经达成了理赔条件,那么这个合同在一开始签订的时候,就无法满足合同成立的条件!也无法满足合同约定的「确诊初次罹患重大疾病」的要求。

因为这最少也是第二次罹患重大疾病了!严重违背了最大诚信原则,这种情况一经发现,保险公司可能会以此为由解除合同;且不受两年不可抗辩条款的限制。

诚实信用 VS 不可抗辩

根据保险法第五条:保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。

而保险合同作为一种法律合同,订立的基础就是诚实信用,不论是保险公司违反诚实信用,还是投保人违反诚实信用,保险合同的效力就可能受到影响。

在Figo看来,「诚实信用」原则才是保险法中的“尚方宝剑”,适用性是更为普遍和基础的。两年「不可抗辩」原则,是特殊情况下才适用的,有具体的要求和严苛条件限制,切莫拿来当做不如实告知的“免死金牌”。

第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

如保险法第十六条第二款规定,投保人未如实履行告知义务,足以影响承保或提高保费的,保险人有权依法解除合同。

第十六条第三款规定的解除合同权,有两个时间限制:一是在合同成立两年内;二是在知道事由的三十天内。

超过两年,保险公司自然无权解除合同,新发生保险事故的,保险公司应该赔付。

或者虽然在两年内发生了解除合同事由,但保险公司超过三十天还未行使权利,则自动丧失合同解除权。

遇到这样的情况,咱们确实是有机会争取到理赔的。当然,这不是故意不如实告知的理由,更不该恶意利用进行骗保。

下面,直接上几则理赔纠纷的法院判例。咱们一起分析下,不如实告知,合同生效两年内发生重疾的、或投保前已经发生重疾的,保险公司会如何赔付。供大家参考!

法院判例1

安徽省六安市中级人民法院(2014)六民二终字第00373号民事判决书

王立国诉中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司人身保险合同案

非首次发生保险事故,合同一开始就无效,且存在骗保行为

基本案情

2009年1月,王立国向保险公司购买了终身寿险(分红型)及附加重大疾病保险,各8份。到2012年,缴纳了4年保费。

2013年初,王立国申请理赔。2013年1月25日,保险公司解除合同,拒绝理赔。

涉案投保单中健康告知事项部分,最近五年是否或正在“接受诊疗、手术、住院、药物治疗”,相应的回答栏中选择为“否”;

是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗:“肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症……”,相应的回答栏中选择为“否”。投保人声明处有王立国签名。

2005年,安徽医科大学病案记载王立国经诊断为慢性肾功能不全,慢性肾小球肾炎。

2007年,武警安徽省总队医院病案记载:王立国经诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期,慢性肾炎,进行血液透析。

2007年,六安市人民医院病案记载:王立国经诊断为慢性肾衰竭尿毒症期,慢性肾炎,肾性高血压,脂肪肝。

2012年,金寨县人民医院病案记载:王立国经诊断为慢性肾脏疾病5期,慢性肾炎,肾性高血压,肾性贫血;

同时病史记载“患者2年前因乏力在省立医院发现肾功能异常,当时已是尿毒症期,给予插管透析并给予动静脉内瘘术,术后给予维持性血液透析,一年前来我院血液透析,每次超滤5kg,一周两次”。

王立国提供的证据有:

1、保险合同、理赔决定通知书、保费交纳发票;

2、住院病历;

3、证人证言。

保险公司提供的证据有:

1、投保单、投保提示书、保险单;

2、2005年、2012年王立国病历;

3、2007年王立国在武警安徽总队医院住院治疗病案;

4、2007年王立国在六安市人民医院住院治疗病案。

案件焦点

在重大疾病保险合同中,投保人隐瞒已构成保险事故的病情投保,并于保险合同成立二年后以患有该疾病向保险公司申请理赔,是否能得到法律的支持?

一审判决

六安市金安区人民法院经审理认为:涉案保险合同已依法成立并生效,双方应依约全面履行义务。保险合同中的“保险责任”“责任免除”属于格式条款,保险公司对其中的免除责任条款应当依法作出明确说明。

现保险公司未提供证据证实其履行了告知义务,故上述条款不具有效力。保险公司辩称“被保险人在投保前已经患有疾病,并且在投保时并未如实告知,保险人不应承担赔付责任”,因证据不力,不能成立。

王立国要求赔付8万元,未超出保险金,应予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同。保险合同自2009年1月20日成立,至今已超过二年,保险公司主张解除合同,于法有悖,不应予以支持。

依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条的规定,判决如下:

一、被告于本判决生效之日起十日内赔偿原告重大疾病保险金80000元;

二、确认双方签订的终身寿险(分红型)保险合同继续有效,原告不再交纳以后各期保费。

二审判决

一审宣判后,被告(保险公司)提出上诉。六安市中级人民法院经审理认为:

依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

本案中王立国在2009年投保时签名确认的患病记录回答不属实。王立国在投保前患有尿毒症,该情况不符合保险事故发生的不可预料性;

本案保险合同约定保险责任范围为被初次诊断为患有合同约定的重大疾病,王立国的病情并非是在保险合同成立之后被初次诊断,不符合保险责任赔付情形。尿毒症属保险赔付情形,投保人未如实告知,保险公司有权解除。

另外,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险 法〉若干问题的解释(二)》第九条第二款的规定,保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于免除保险人责任的条款。

王立国因违反作为投保人的如实告知义务,故其主张保险公司未对免责条款尽到明确说明义务之理由,不能成立。

同时,本案保险合同成立于现行保险法实施之前,依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(一)》第五条第(三)项的规定,本案保险公司二年解除权期限应自2009年10月1日起算。

另外,依王立国申请理赔的2012年5月金寨县人民医院病案记载,王立国在两年前被确诊为尿毒症及进行透析,其主张的保险事故发生的时间距双方于2009年1月签订保险合同不足二年,距2009年10月1日则更近。

故依法保险公司也可以解除合同。

此外,2007年武警安徽总队医院病案是对病情治疗的直接记载,证明力应当高于2012年金寨县人民医院病案记载中的病史记录部分。

因此,该案的保险事故发生在保险合同成立前,既不适用在合同成立二年后保险公司不得解除的规定,也有违保险事故的不可预料性,本案保险公司解除合同符合法律规定,应予支持。

综上,一审判决认定事实与适用法律均有错误。据此,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项、第一百七十五条的规定,判决如下:

一、撤销六安市金安区人民法院(2014)六金民二初字第00366号民事判决;

二、驳回王立国的诉讼请求。

法官后语

在重大疾病保险合同中,投保人隐瞒已构成保险事故的病情投保,并于保险合同成立二年后以患有该疾病向保险公司申请理赔,法院不应予以支持。

带病投保,经常发生在保险纠纷中,“二年解除期限”成为此类案件关注的重点。

目前,在审判中,对此尚没有较为清晰、统一的认识,直接以合同满二年支持理赔的较多。

一些投保人也是以此为盾,抱有侥幸甚或恶意。整体情形不免有恶性循环之嫌。然而,审判解释的专业化、精细化,不能沦为一般公众理解的简单与直观。

本次审理,首先对涉案条款(《中华人民共和国保险法》第十六条第三款)进行严谨细致的文义分析,将其置于完整条文(共七款)中进行定位解读,并以保险法的相关条文及整体规定进一步检验、确定拟释义的合法性空间。

其次立足于审判实践本身,对案件事实与法律释义进行互动论证,更深层次的解读、把握二者之间的关系。

同时,在整个过程中,以《中华人民共和国保险法》的基本价值为旨归,确保个案自身的合法性、正当性,亦考量可能的社会示范效应。最终认定,本案的带病投保理赔不应予以支持。

法院判例2

山东省高级人民法院(2016)鲁民再15号

投保前已发生保险事故,两年后再次出险赔付吗?

基本案情

投保人周某某,于2006年11月17日为隋某某投保了重疾险。2011年9月21日,周某某向保险公司申请理赔,这是显然过了两年的。

但是经查得知,被保险人隋某某于2006年8月25日、2008年11月8日、2009年4月7日,分别住院,均被诊断为心肌梗死。

判决结果

本院认为,保险法第十六条第三款“自合同成立之日起超过两年,保险人不得解除合同”,是指保险人不得解除合同的前提,是自合同成立之日起两年后新发生保险事故。

本案中保险合同成立时保险事故已经发生,且在保险合同成立的两年期间内,又因同样的保险疾病两次住院治疗,周某某均未及时申请理赔。

直至2011年9月21日才向人寿保险荣成支公司申请理赔,其主观故意明显,其行为也违背了最基本的诚信原则,该情形不属于保险法第十六条第三款的适用范围。

因此,周某某引用该条款以不可抗辩期已过为由,要求保险人对该项隐瞒的事故给付保险金,本院不予支持。

法院判例3

京铁民(商)初字第1017号

未如实告知,解约拒赔的典型案例

基本案情

被保险人冯某2013年3月25日购买保险,主险为平安护身福终身寿险(分红型),附加长险为护身福重疾险、护身福意外险、豁免保费重疾险,其中护身福重疾险基本保额为12万元。购买保险时,健康告知全勾选为否。

2014年6月24日,突发疾病住院,被诊断为脑梗死,出院后提起理赔申请。保险公司解除合同并拒赔,客户发起诉讼。

经查明,原告(被保险人)住院病案中,两次明确记载了既往病史。高血压病史8余年,未规律服药,血压未规律检测;并记载了个人吸烟史30余年,每日20支左右;饮酒30余年,每日二两不等。

判决结果

认定原告因过失未履行如实告知义务,驳回原告的诉讼请求。

法院判例4

安商初字第00500号

两年内出险,拖过两年,依然不适用两年不可抗辩

基本案情

李荣林2012年5月2日,在平安人寿投保了重疾险。2015年5月20日,因尿毒症申请理赔。

经查,早在2012年3月,李荣林就已经在医院就医,被确诊为慢性肾功能不全失代偿期。在2012年到2013年4月的一年间,更是反复住院,最后迅速发展为慢性肾衰竭尿毒症期。

李荣林在2013年4月发病,这是在保险合同成立后两年内,而在2015年5月20日才申请理赔,此时距离保险合同生效已经三年。

判决结果

保险事故显然发生在其投保后的两年内(2014年5月5日前),故平安人寿公司有权解除保险合同,被保险人李荣林以保险法第十六条第三款进行抗辩,法院不予支持。

总结

看过以上案例,相信大家对于两年「不可抗辩」条款的实际操作,会有更加深入的认识。

两年「不可抗辩」有其特殊的法律适用情景,有利于保护投/被保险人的合法权益。但不应该成为部分客户故意不如实告知,甚至是故意骗保、逆选择的保护伞。

妄图隐瞒真相或者自欺欺人,很有可能会自食恶果。保险合同的签订,应当基于双方最大的善意和诚信,才能得到法律的最大保护。

若法律沦为部分别有用心之人,谋取非法利益或不合理利益的工具,肯定也是违背了法律制定的初衷,对于其他诚实的投保人,也是极大的不公平。

如果你已经遇到这样的情况,若是有业务员未履行说明义务和提示的义务,咱们也可搜集证据,要求保险公司承担相应的法律后果。

若未如实告知的疾病,程度比较轻微的,建议选择补充告知进行核保;

若未告知疾病严重,补充告知无法承保的,可以追究业务员及保险公司责任,申请全额退保费,以保护自身的合法权益。

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