健康告知该怎么告知?不实告知的影响及“二年不可抗辩”条款的应用

最后更新 : 2019.09.12

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健康告知

摘要:本文是健康告知系列的第二篇,讨论未履行如实告知义务,对合同解除及保单效力的影响,及“二年不可抗辩”条款有哪些适用情形。

上篇文章说到了什么是健康告知,及如何进行合理的告知。我们接下来说说,如果无意在健康告知环节已经留下了隐患,对于我们的保单会产生什么影响,以及《保险法》中对此情形的条款规定。

首先,本文的相关内容,目的不是给到读者不实告知,增加侥幸获赔的信心的。如果有询问到的健康异常,一定是不建议你隐瞒的,一是,并非所有的健康异常都会影响购买保险,二是即便我们侥幸获赔,其过程也往往曲折。

健康告知不实的影响

首先是合同效力的问题,有可能面临解除合同。

《保险法》第十六条规定:

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

如果不如实告知的内容,足以影响保险公司的承保结论的,比如需要加费、除外责任,甚至拒保时,保险公司有权解除合同。这是保险公司的底牌,但在告知容忍度上,并没有我们担心的那么低,并不是所有的告知不实都会解除合同。

比如说人们担心的甲状腺结节,很多公司对于TI-RADS分级0-2级以内,可以正常承保,对于这些公司就不属于,足以影响保险公司承保结论的未告知内容。如果我们承保后补充告知,往往也能获得正常承保结论。

不过话又说回来,既然不影响承保结论,那我们有什么必要不告知,给自己惹麻烦呢?毕竟,如何判定不如实告知的内容,是否足以影响承保结论,理论上主动权在保险公司。可以确定的是,保险公司提出解除合同的时候,一定是是认为,未告知内容足以影响承保结论。如果双方结论不一致的情况下,这往往需诉诸法律,通过法官来判定。

如果发生保险事故,保险公司解除合同还是次要的。大家更看重的是,对于发生的保险事故,保险公司承担不承担赔偿,或者给付保险金的责任。

二年不可抗辩条款解读

《保险法》给到了消费者一条有利的“二年不可抗辩条款”条款,很多不如实告知的侥幸心理,安全感均来自于此。

《保险法》第十六条规定:

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

根据字面意思,即使投保时存在不如实告知,保险公司30天内没行使;或者保险合同生效超过2年,保险公司就丧失了解除合同的权利。关键是,发生保险事故,保险公司也必须赔偿保险金。

如果说,不如实告知全部适用二年不可抗辩条款,那我们买长期重疾险、寿险,只要抗住自己二年内不发生理赔,那所有的健康询问都可以忽略,2年后发生理赔,保险公司必赔;

二年不可抗辩条款的本意,是为了限制保险公司滥用保险合同解除权,维护保险消费者合法权益,并不是变相鼓励消费者不如实告知;所以在实际适用当中,不是所有的不如实告知,都能适用二年不可抗辩条款。这个还要结合后面的二项条款一起看。

《保险法》第十六条还有规定:

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

对于故意行为,法律也不保护不当的利益争取,而且不但不能赔,连保险费用都不会退还,这可以理解为对故意行为的一种惩罚;而由于重大过失未履行告知义务的,还是要判断保险事故发生和未告知内容的相关性。

确实因过失而未告知的相关内容,严重影响了风险事故的发生,法律也不支持赔付保险金,这也是为了维护其被保险人的公平性,不能赔会退还保险费;而如果未告知内容确实对保险事故没有影响的,还是有机会可以争取到理赔金的。

二年不可抗辩条款的适用

如何判断未履行如实告知的内容,是否“保险事故有严重影响”,要看未告知内容及保险事故二者的关联性、未告知内容本身的严重程度等,并无统一的判断标准。而涉及到这一部分内容的认定,往往已经到了诉诸法律的地步。

我曾经看过的一些理赔案例,对于一般的不如实告知,基本都是在严格遵循二年不可抗辩条款,拿重疾险来说:

投保前有小毛病A,询问到但并未如实告知,投保2年后发生了重大疾病B,如果B的发生与A没有直接关系,大概率是能获得理赔的,这一点有很多案例支持;

即便说B的发生与A之间存在因果关系,或者说A本身是非常严重的疾病,但与重疾B没有直接关系,在实际的诉讼中,渡过两年,也有成功获赔的案例,不过这种情形仍然存在较大的争议,保险公司坚持拒赔也有获得成功的。

最后,如果本身已经患有重大疾病B,投保之后生存两年,再来申请重疾B理赔的,这种情形基本都不会得到支持,已经算恶意比较明显了。

如果是在2年内发生风险,那就完全不用考虑不可抗辩条款了。甚至你在该公司投保了多份保单,其他保单没有发生理赔,也有可能因告知不实,而被行使30日内的解除权。而且,一年期保险产品,如意外及非保证续保百万医疗险种,并不适用二年不可抗辩条款,只有长期险种才适用。(保证续保的一年期医疗,未看到相关案例,不知适不适用)

需要留意的是,法律如何判断,不如实告知到底是故意,还是重大过失,往往需要我们自身来举证。

并且,还要考虑到到,对于不如实告知发生风险了,申请理赔的时候,大概率保险公司一开始不会痛快的赔付。即便按照二年不可抗辩条款,保险公司应该赔付,并且打官司,法院也会判保险公司赔付,但是那也是走到后期的法律诉讼阶段,费心费力。

可能,一开始保险公司拒赔,你不懂二年不可抗辩条款,并且也觉得自己没有如实告知理亏,就糊里糊涂接受了保险公司的拒赔结论;即便你想以此来争取,也会变成持久战,费时费力,毕竟保险公司拒赔也有理可依。

所以说,虽然有二年不可抗辩条款,为了避免后续理赔不顺畅,我个人还是建议投保前,尽量做到如实告知。

小结

最后,关于如实告知,我们总结几点需要知道的常识:

1)绝大部分医疗险、重疾险、寿险都有健康询问,在投保前请确认清楚符合健康告知,不过大部分意外险、年金险没有健康告知;

2)如实告知遵循的准则是:健康告知中问到的才需告知,不问不告知;

3)告知不实可能导致的严重后果是,保险公司解除合同,并拒绝赔付保险金;

4)《保险法》中有二年不可抗辩条款,理论上,只要保险合同生效超过2年,即使存在不如实告知,保险公司也必须赔付,但只是理论上,实际运用可能有出入;

5)健康告知中的概括性询问我们可以忽略,但除了像“等”这类明显概括性询问的,其他具有一定指向性的概括性询问,为避免纠纷,还是建议做到如实告知。

总之,为了确保将来能顺利获得保险理赔,我们强烈建议各位伙伴投保前做好如实告知。如果已经因为告知问题发生异议,也要学会文中的必要知识,合理争取自身的利益。

更多保险知识,可以进入我的专栏了解。如果有投保咨询需求,欢迎添加作者,手机/微信:18771963034。

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